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Rechtsanwälte WEISS GLIMM & Kollegen - Erlangen und Bamberg

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Unfallregulierung

Online-Formular

Unfallregulierung

Seite 1 / 8

Bitte füllen Sie unser Unfall-Online-Formular aus, soweit es Ihnen möglich ist.
Fehlende Daten können, wenn sie für die Regulierung zwingend erforderlich sind, telefonisch geklärt werden.

Bitte beachten Sie dass Schadensersatzansprüche auf Erstattung des am Fahrzeuges entstanden Sachschadens im Namen des Eigentümers des Fahrzeuges geltend gemacht werden müssen.

Unfalldatum:

Uhrzeit:

Ort:

Persönliche Daten:

Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Straße:

PLZ:

Ort:

Telefon privat:

Telefon geschäftlich:

Telefon mobil:

Telefax:

E-Mail:

Vorsteuerabzugsberechtigt:

ja

Bankverbindung:

Kontoinhaber:

Kontonummer:

Kreditinstitut:

BLZ:

Unfallregulierung

Seite 2 / 8

Fahrer, falls abweichend

Name:

Vorname:

Straße:

PLZ:

Ort:

Halter, falls abweichend

Name:

Vorname:

Straße:

PLZ:

Ort:

Insasse 1

Name:

Vorname:

Straße:

PLZ:

Ort:

Insasse 2

Name:

Vorname:

Straße:

PLZ:

Ort:

Zeuge 1

Name:

Vorname:

Straße:

PLZ:

Ort:

Zeuge 2

Name:

Vorname:

Straße:

PLZ:

Ort:

Unfallregulierung

Seite 3 / 8

Gegnerischer Fahrer

Name:

Vorname:

Straße:

PLZ:

Ort:

Gegnerischer Halter

Name:

Vorname:

Straße:

PLZ:

Ort:

Insassen im gegnerischem Fahrzeug

ja

nein

Gegnerische Fahrzeugdaten

Fahrzeug:

Typ / Marke:

Kennzeichen:

Weitere Beteiligte am Unfall 1

Gegnerische Kraftfahrzeughaftpflichtversicherung

Versicherungsnr.:

Schadennummer:

Name:

Vorname:

Straße:

PLZ:

Ort:

Weitere Beteiligte am Unfall 2

Name:

Vorname:

Straße:

PLZ:

Ort:

Unfallregulierung

Seite 4 / 8

Unfallaufnahme durch die Polizei

ja

nein

Polizeibehörde:

Straße:

PLZ:

Ort:

Aktenzeichen:

Sachbearbeiter:

Soweit Ihnen eine Personalienaustauschkarte vorliegt:
Wer wird als Beteiligter Nummer 1 geführt?

Rechtsschutzversicherung

ja

nein

Versicherungsnr.:

Versicherungsnehmer:

Der Versicherungsnehmer ist der::

Mitversicherung bei

Selbstbeteiligung:

€

Kraftfahrzeughaftpflichtversicherung

Vollkaskoversicherung

ja

nein

Selbstbeteiligung:

€

Teilkaskoversicherung

ja

nein

Selbstbeteiligung:

€

Unfallregulierung

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Sachschaden

Fahrzeug war nach dem Unfall:

fahrbereit

verkehrssicher

wurde abgeschleppt

PKW wird repariert

ja

nein

durch:

Fachwerkstatt

Eigenregie

Ersatzfahrzeug wird angekauft

Noch nicht bekannt

Sachverständiger

Wenn Ihnen bereits ein Gutachten vorliegt, so
übersenden Sie bitte das Original nebst Rechnung.

Name / Firma:

Vorname:

Straße:

PLZ:

Ort:

Standort PKW

Name / Firma:

Vorname:

Straße:

PLZ:

Ort:

Fahrzeugdaten

Fahrzeug:

Typ / Marke:

Kennzeichen:

Hubraum in cm³:

PS / kw:

Baujahr:

Gesamtkilometer:

Unfallregulierung

Seite 6 / 8

weiterer Sachschaden

Gegenstände

Anschaffungswert

Alter

Unfallschilderung

Beschreibung, kurze Sachverhaltsschilderung

Unfallskizze oder Fotos können Sie uns ggf. als Datei am Ende des Formulars auf Seite 8 mitschicken.

Unfallregulierung

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Personenschaden

Art der Verletzung:

ja

nein

angeschnallt:

Name / Krankenhaus:

Straße:

PLZ:

Ort:

ja

nein

Stationärer Aufenthalt:

ja

nein

Krankschreibung:

bis:

(weitere) ärztliche Behandlung

Name:

Straße:

PLZ:

Ort:

Krankenkasse

Name:

Sonstiges

ja

nein

Berufs- oder Wegeunfall:

ja

nein

selbstständige Tätigkeit:

Unfallregulierung

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Anmerkungen

Sie haben nun die Möglichkeit uns mehrere Dateien zu schicken.

Die Größe der Datei ist auf 10 MB begrenzt.
Sollten Sie weitere Dateien an uns schicken wollen, dann nutzen Sie bitte unsere standard E-Mailadresse.

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